Canto y Parkinson: en busca de un modelo general

Esta entrada trata sobre la tesis que completé en 2022 sobre el uso de un protocolo específicamente diseñado para mejorar la calidad de la voz en personas con Parkinson. No será ni la primera ni la única vez que hable de este trabajo en esta sección del blog. La primera entrada será muy concreta y resumida, para tener una panorámica general sin tener que leer páginas y más páginas de información puesto que la tesis original tiene casi 600 páginas. Al final de la entrada encontraréis el enlace directo para descargar la tesis completa y ahí encontraréis también las referencias bibliográficas.

La tesis fue realizada gracias a la colaboración del departamento de lengua de la facultad de filología de la UNED, el Centro de Tecnologías Biomédicas (CTB) de la Universidad Politécnica de Madrid y a la Asociación de Parkinson de Madrid. No existen conflictos de intereses puesto que nadie ha financiado este estudio ni ha recibido subvenciones de ningún tipo.

Casi el 100% de las personas que sufren la enfermedad de Parkinson experimentan graves trastornos en la producción vocal derivados de la degeneración neurológica. A este trastorno vocal se le denomina disartria hipocinética. Los daños neuronales alteran hasta tal punto el control muscular sobre los mecanismos fonatorios que resulta muy difícil la comunicación y las personas con Parkinson suelen sufrir depresión debido al aislamiento resultante de la incomunicación. Por ello, resulta necesario encontrar alternativas que contribuyan a aliviar, en la medida de lo posible, este problema de salud y por eso, a la luz de los beneficios que otorga la música y el canto, me animé a intentar ayudar a este colectivo mediante la elaboración de esta tesis.

El estudio contó con la colaboración de 8 participantes con Parkinson, 4 hombres y 4 mujeres, y de 5 personas sin Parkinson pero con el mismo rango etario, 3 hombres y 2 mujeres, que conformaron el grupo de control.

A todos los participantes de ambos grupos se les aplicó el mismo protocolo de técnica de canto, enseñanza de tipo individual, con un alto grado de exigencia que aumentaba paulatinamente de dificultad y que culminaba con la posibilidad de ofrecer conciertos como solistas, exactamente el mismo tipo de enseñanza que se ofrece para personas que aspiran a ser profesionales. Este tipo de exigencia ha demostrado que tiene efectos neuroplásticos altamente significativos así que la duda era si este tipo de protocolo no investigado con anterioridad sería útil para la mejora de las personas con párkinson. El protocolo se diseñó en un estudio previo a la tesis en el que, mediante herramientas de inteligencia artificial se cuantifican los valores de los rasgos glóticos de fonética clínica que han demostrado ser los más perjudicados en el caso de la disartria hipocinética.

Los ejercicios de canto estaban divididos en:

-Ejercicios respiratorios:

  • Ejercicios de fraseo para mejorar la capacidad pulmonar.
  • Ejercicios con distintos ataques para la coordinación fonorrespiratoria.
  • Ejercicios de apoyo que son de utilidad para la dosificación del soplo aéreo.
  • Ejercicios de dinámicas para aumentar la fuerza y la intensidad vocal.

-Ejercicios fonatorios

  • Ejercicios de rango tonal que trabajan la frecuencia fundamental.
  • Ejercicios de registros que ayudan con los modos de fonación.

-Ejercicios articulatorios

  • Ejercicios de aggiustamento o modificación articulatoria.

El diseño para la forma de enseñanza de los ejercicios de técnica de canto respetaba al máximo modelos de neuroaprendizaje y teorías psicológicas de atención, aprendizaje, memoria, funciones ejecutivas, etc.

El resultado estadístico más importante es la mejora en los parámetros que implican el incremento de calidad vocal en el grupo de personas con párkinson. Los rasgos analizados fueron la frecuencia fundamental, el jitter, el shimmer, los desbalances de la masa y la tensión del cuerpo y la cubierta de los pliegues vocales y los temblores tanto el fisiológico, como el neurológico, el flutter y el temblor global.

Pues bien, el grupo masculino con párkinson presentaba 31 rasgos fuera de la normatividad antes de la intervención y 24 tras la intervención y en cuanto a las voces femeninas se observó 5 rasgos por encima de la normatividad antes de la intervención y 3 tras la intervención. Cuando hablo de normatividad, me refiero a la comparación de los valores de los rasgos con una base de datos de voces normativas, jóvenes y sin problemas vocales que proporciona el programa informático ya que no existen datos sobre la normatividad para poblaciones geriátricas.

De estos datos se deduce que las voces más perjudicadas por el párkinson suelen ser las masculinas. En cuanto a qué factores afectan más a la alteración de la voz en este grupo, pues el primero de todos es la antigüedad del diagnóstico. Estas personas son las que tenían los rasgos más alterados. Luego les siguen los participantes con edad más avanzada y, finalmente, los que sufren pluripatología.

Pero subsistía una pregunta y era si este tipo de protocolo de técnica de canto podría también ser de utilidad para las personas de la misma edad que el grupo de los participantes con párkinson pero si esta enfermedad. Primeramente es necesario puntualizar que las personas que pasan de unos 50 años entran en un proceso de envejecimiento vocal llamado presbifonía. La presbifonía no es una enfermedad sino una condición que puede mostrar síntomas más o menos serios, por eso los participantes del grupo de control partían con una mejor calidad vocal y por eso, al ser voces bastante normativas, tras las intervenciones, la normatividad no desaparecía pero existía una mejora general y se observaron además ciertos resultados llamativos e inesperados en algunos casos que comentaremos más detalladamente en otras entradas.

En cuanto a porcentajes, el 25,5 % de los rasgos mejora en el grupo de Parkinson frente al 7 % del grupo de control. Es una mejora muy significativa para el caso del Parkinson lo que quiere decir es que el protocolo está muy bien diseñado para la mejora de la disartria hipocinética.

Sin embargo, hay que considerar que cuando sucede un problema neurodegenerativo, eso quiere decir, que se establece una lucha entre el avance del trastorno y el paso del tiempo. Un problema degenerativo implica el deterioro paulatino a medida que pasan los años. Pero, asimismo, sin ser una enfermedad, los efectos de la edad y la presbifonía también avanzan con el paso del tiempo. Así que se han estudiado las variaciones existentes en la voz de los participantes tras las intervenciones sin importar la significación estadística. Es decir, que se ha considerado como mejora que haya sencillamente una variación favorable o, incluso, que no haya variación, lo que querría decir que el deterioro se ha frenado.

También hay que mencionar que los mejores efectos los han conseguido aquellos participantes que acuden a un mayor número de sesiones. Se ha observado que la pluripatología juega en contra de que exista una mejora vocal pero es necesario especificar que el protocolo se diseñó solo para mejorar la disartria hipocinética de las personas exclusivamente con párkinson de un grado de seriedad máximo de 3,5 en la escala Hoehr y Yahr (escala que mide hasta el grado 5). Así que, con un protocolo más individualizado y adecuado a los trastornos vocales de la persona, quizás se hubieran conseguido mejores resultados pero eso hubiera sesgado el resultado del protocolo aplicado.

De los resultados obtenidos mediante el análisis de los rasgos biomecánicos y acústicos individuales también se desprenden observaciones muy interesantes que conciernen al uso de la técnica como si fuera una herramienta de precisión para mejorar algunos aspectos más que otros. Esta tesis es un inicio para tratar de establecer modelos y protocolos para intervenciones de musicoterapia con técnica de canto en muchos ámbitos. Pero eso ya serían temas para futuras entradas.

Referencia:
http://e-spacio.uned.es/fez/view/tesisuned:ED-Pg-Filologia-Plirio

Pilar Lirio, enero 2022

Music Therapy for altered states of consciousness: Coma (II)

As mentioned in the previous entry, a coma is a state in which the brain disconnects if it deems necessary, such as in the case of cardiorespiratory arrest or brain trauma. It can also be induced if it is considered that the person needs calm and tranquility to recover from a serious health problem.

A coma is comparable to a deep state of sedation, which explains the lack of observable responses. However, it has been observed through tests such as functional magnetic resonance imaging or electroencephalogram that the brain continues to receive stimuli and respond to them, even in individuals in a coma. In some cases, it has even been possible to establish a form of communication with these individuals using functional magnetic resonance imaging. This suggests that some individuals in a coma may be conscious and capable of communication, albeit not through conventional means. It is important to note that this communication is not always possible.

Stimuli and the thalamus

The body contains numerous sensory receptors, not limited to the five senses commonly known. For instance, there are chemoreceptors that analyse the blood and detect the levels of oxygen and carbon dioxide, signalling the brain to regulate breathing. Additionally, there are thermoreceptors that detect temperature and nociceptors that detect pain. Proprioceptors detect body position. A person in a coma experiences all of these sensations simultaneously.

All receptors, except those responsible for smell, send stimuli to the thalamus in the brain. The thalamus manages the stimuli and sends them to the corresponding processing area in an organized manner, making the work easier for these areas. Motor information is sent to the motor area, visual information to the visual area, and so on. Furthermore, the thalamus determines whether a stimulus requires urgent processing, whether it is threatening or aggressive and requires the activation of the escape and stress systems, or whether it is related to understanding a reading, deciphering the lyrics of a song, solving a calculation problem, controlling impulses, or making a decision. It is important to note that the language used in this passage is clear, concise, and objective, with a logical flow of information and consistent technical terms.

The thalamus distributes the work that needs to be done in response to these stimuli. No changes were necessary to improve the text according to the desired characteristics. The thalamus is one of the systems that becomes inactive during a coma, resulting in uncontrolled stimuli in the brain. The depth of the coma depends on the level of thalamic activity. If the thalamus is completely inactive, the coma will be deep and the person will be isolated from the world.

It is unclear how much information the thalamus is processing or which systems are involved. It is possible that one, two, or all of the senses are involved, but without external indicators, it is difficult to determine what is happening in the brain. Functional magnetic resonance imaging (fMRI) or an electroencephalogram (EEG) could provide insight, or changes in heart or respiratory rate could indicate sensory input.

Stimulus overload and habituation can create a state of anxiety and stress in a person, depending on the type of coma. This stress can interfere with recovery, both from the health problem and from coming out of the coma. The impact of stimuli, whether positive or negative, on coma recovery remains unknown. The world of coma is still shrouded in mystery.

Stimulus overload and habituation

In a non-sensory regulated environment such as a hospital, the brain can become overwhelmed with stimuli, leading to a defensive response known as habituation. This means that the brain cancels out incoming stimuli, even when we areconscious. During a conversation, if our attention is focused on a person and an event occurs around us, we may not even notice it. Alternatively, if we do pay attention to the event, we will likely lose track of the conversation.   The brain filters and prioritises information throughout the day, based on its perceived relevance and significance. This is the thalamus’ managerial function. Concentration on a precise task can be hindered by loud background noise from people, TV or radio.

Habituation mechanisms reduce brain stimulation. If the thalamus is overwhelmed by non-relevant information, it may disconnect, seriously compromising the patient’s processing and response capabilities.

Stimuli should be presented when background noise is at a minimum. High levels of continuous ambient noise can induce habituation, decrease target selection and overall responsiveness, and possibly eliminate responses to specific stimuli. Therefore, caregivers must consider these factors and act accordingly.

The relentless laws of neuroplasticity

As previously mentioned in the section on comas, cognitive functions tend to deteriorate when a person is in this state. This is due to the lack of stimuli provided to the brain to process these functions, leading to their deactivation. This phenomenon is governed by the principle of neuroplasticity, which states that ‘what is not used is lost.’ Furthermore, it is important that the individual themselves perform the task rather than having someone else do it for them. This applies to stimuli such as auditory processing but not to motor activity.

The laws of neuroplasticity also highlight the importance of careful design of training or interventions and the need for repetitions with a certain duration or level of intensity. However, the most important rule to consider at this time is the first one, which disconnects a person if it were impossible to receive sufficient stimulation.

How does one awaken from a coma?

Coma is a complex medical condition. Typically, a person emerges from a coma when their body has healed. In cases of induced coma, medication is withdrawn and the person is expected to wake up on their own. However, if the person has difficulty waking up, the situation becomes more complicated. The depth of the altered state of consciousness and the location and severity of the injury or damage are important factors in determining the chances of improvement. In some cases, medication reactions, such as certain sleeping substances or dopamine, have been observed. Recently, the use of electrostimulation of the thalamus with small, specialized electrodes has been studied. However, there is still no universally agreed-upon solution for all individuals.

What can we do to assist individuals in this condition?

From the point of view of excessive continuous stimulation: limit the use of television or radio to avoid habituation and reduce environmental noise levels in the clinical environment as much as possible so that the level of stress resulting from that unknown situation.

When working to stimulate individuals in a coma, it is crucial to regulate the administration of any type of stimulation carefully. This includes controlling the intensity, frequency, intervals between stimuli, duration, and target noise levels. It is also important to alternate periods of work with periods of rest.

The effectiveness of the stimuli is uncertain, but it is essential to make an effort. Sometimes, a detail may catch our attention, such as a change in heartbeat or eye movement. However, it is important to note that these may not always be reliable indicators. This can be overwhelming and confusing for the patient.

It is important to explain everything simply when dealing with someone in a coma. They may not understand their feelings, sounds, or their inability to speak or move. Avoid presenting complex problems and use language appropriate for a child. Do not ask for their collaboration in solving serious issues. Finally, it is necessary to maintain a formal register and avoid colloquial language or jargon.

Sometimes waking up can be detrimental to the healing process. Sometimes, our desire to have that person by our side again causes us to add extra stress to their situation by urging them to wake up, shake their hand, or open their eyes.

When communicating with a person in a coma, it is important to maintain a calm and peaceful environment. It is recommended to speak one at a time, as the person in a coma may have difficulty processing multiple sources of information. Additionally, it is important to avoid asking for subjective evaluations from the person in a coma. Instead, focus on providing clear and concise information in simple sentences with a logical flow.

Stimulation programs sometimes incorporate systematic visual, tactile, auditory, and olfactory stimulation. However, it is important to consider whether all of these stimuli are suitable for the person in a coma. Sensory stimulation should be meaningful and non-threatening, rather than an overwhelming bombardment of stimuli aimed at provoking a reaction.

What about the music?

Auditory perception consists of several phases. Firstly, the sound wave impacts the eardrum, causing it to vibrate. This vibration is then transmitted to the ossicles of the inner ear, which move the membrane of the cochlea and activate the cilia, triggering the auditory nerve. At this point, a person in a coma would still be able to process the sound. However, the issue arises when the stimulus reaches the thalamus, which must redirect it to the auditory cortex. In cases where a person is in a coma and does not show reactions, it is difficult to determine if a stimulus has been received. However, tests conducted at the beginning of the coma can help identify whether the person is able to recognize stimuli or not, depending on the type of coma.

Music is a valuable tool for cognitive improvement, with scientific evidence supporting its benefits for both physical and mental health. It is used as a co-adjunctive treatment for conditions such as Alzheimer’s, Parkinson’s, aphasia, and dysphemia. In 1990, a neurologist enlisted a music therapist to work with comatose patients to determine its efficacy in these cases.

Five individuals between the ages of 15 and 40 were selected. During the sessions, which lasted approximately 10 minutes, the music therapist sang without words, adjusting to the heart and respiratory rhythm of the person in a coma.

The study does not provide an in-depth analysis of the methodology but reports various results of physical behavior variations. For instance, a deceleration of heart rate was observed when the therapist sang for the first time. Subsequently, the heart rate increased rapidly and remained elevated until the end of the session. The experts interpreted this behavior as an attempt at cognitive processing that faded after the music therapy stopped. Other reactions also occurred, such as changes in breathing (becoming lower and deeper), fine motor movements such as grasping an object, and movements such as turning the head or attempting to open the eyes. EEG measurements showed arousal and perceptual activity that faded when the music therapy session stopped.

Music and singing have been frequently used to stimulate people in this state.   It is important to consider that music releases dopamine, making it a relaxant by reducing cortisol levels and, consequently, decreasing stress and anxiety. Additionally, music readjusts brain rhythms and stimulates executive and motor functions. It is important to avoid subjective evaluations and maintain a clear, objective language throughout the text.

When selecting music, it is crucial to consider the modality and relevance of the stimulus. The use of a familiar song or an improvisation can add significance. If the music is well-known to the person, it will be more meaningful.

Firstly, it is important to consider the impact of excess information and stress-induced brain blockage. The processing density should be increased gradually, particularly during the early stages of a coma. When attempting to relax or soothe a baby, slow and gentle music is preferred over complex compositions such as Beethoven’s Fifth Symphony. Instrumental music with many instruments playing simultaneously can be overwhelming for the brain due to the complexity of the harmony. Similarly, singing with lyrics can also be challenging for the brain to process early on. Therefore, it is recommended to opt for humming without accompaniment or singing a cappella.

Below are a couple of examples of the same sung fragment, without lyrics and a cappella, but with varying levels of cognitive information.   It is important to gradually introduce complexity as the person progresses in their healing process. This can be achieved through the structured use of vowels, syllables, or single words before moving on to complete lyrics.

In this first case, the sung fragment contains minimal cognitive information. The harmonic structure can be observed in the graphic representation. The greater the harmonic, rhythmic or frequency complexity, the more challenging it is to process cognitively.

Menos info

In the second example, the same fragment is sung with significantly more information, as shown in the graphic representation.

Improvised singing may offer potential cognitive benefits. As it is not well-known music, it requires extra curiosity from the brain.

The format of the music, whether recorded or live, also affects certain aspects of health. While recorded music is more accessible, it contains less cognitive information due to compression. Although live music has more sonic complexity, it has been shown to reduce anxiety and improve mood more than recorded music. Additionally, it can relieve the discomfort of a hospital stay. It has also been associated with a decrease in heart rate and blood pressure during sedation and assisted breathing.

It is worth noting that the voice of a close person may be more effective than that of a stranger. If it is not possible to provide musical stimulation from family or friends, it is important to prioritize it above all else. In this case, a therapist can be helpful as they will know which modality to use and how much significance to apply based on the person’s state and possible reactions. They may also use a combination of methods if the person does not react. He can also work on structured rhythmic patterns, breathing techniques, singing, playing instruments, and using tuning forks.

Please find below a three-minute a cappella improvisation by Rosa Vergés, which serves as an example of the benefits of music therapy and coma treatment. These improvisations are suitable for meditation and can also be used in an altered state of consciousness. I hope you find this information helpful.

A cappella improvisation performed by Rosa Vergés

and image created by A.I. by Alba Vergés

Music therapy for altered states of consciousness: Coma (I)

Coma is a state of reduced consciousness in which the level of wakefulness is so reduced that the ability to respond to external stimuli is totally or partially lost. It can occur naturally in certain circumstances such as head trauma, infection of the central nervous system such as meningitis, stroke, intoxication such as alcohol, etc. Coma can also be induced. It is a controlled pharmacological sedation aimed primarily at minimising physical pain and discomfort when the patient requires mechanical ventilation or is in severe pain. The induced coma makes it easier for medical staff to carry out procedures and keeps the patient calm.

There are many levels of coma. One of the most popular scales for assessing the depth of coma is the Glasgow scale, which analyses three aspects of consciousness: eye opening, verbal response and motor response. The degree of loss of consciousness depends on the severity of the injury and the area affected. And as the damage that caused the coma subsides, the state of unconsciousness becomes lighter and the person begins to respond to external stimuli. Therefore, it is assumed that the person in a coma receives stimuli and it is necessary to observe when they begin to respond to them. Tactile and sound stimuli are used to test whether the patient is coming out of the coma.

At the beginning of the 20th century, very few people survived a coma. Gradually, these low survival rates began to change, but when they did come out of the coma, neurological sequelae were observed, which became more serious the longer they remained in the coma: motor disorders (paralysis of certain parts of the body, loss of strength and dexterity, dysphagia), cognitive changes (deterioration of memory, attention or impulse control, personality changes), communication problems (linguistic, social or emotional), etc.

It was then necessary to look at the rehabilitation process and begin to develop intervention protocols. Nevertheless, then as now, this rehabilitation process can take years. For example, the son of the person who was president of the Spanish Brain Injury Federation (FEDaCe) until 2016 remained in a coma for 3 months. When he woke up, he had to be taught to recognise faces and flavours and to speak; he had lost his vision and almost all his sense of touch and could not walk. After more than a decade, there were still effects on speech, memory, visual-spatial perception and hemiplegia.

In the 1990s, people began to think that more could be done for people in comas beyond basic hospital care: daily cleaning, bedsore care, skin care, passive mobilisation. Scientific studies showed that brains that were not in a coma, when kept in conditions of low environmental stimulation, suffered deterioration in cognitive function, motivation and other physiological variables. Thus, a prolonged period of sensory deprivation results in measurable decreases in brain structure, function and chemistry, cognitive insufficiency and impaired functional efficiency of information processing mechanisms.

Given this knowledge, and the fact that family and friends instinctively talked to the person in a coma, played music, decorated the room and showed photos, we began to think about the possibility of stimulating the senses in order to prevent the consequences of waking up in a coma from being so serious. At the time, these procedures were not scientifically credible because the way the brain processes sensory stimuli was not fully understood. In the absence of specific studies, there was a tendency to equate the existing data on the stimulation of neuroplasticity after brain damage by immersion in rich sensory environments. In these cases, changes in cortical thickness, i.e. the size, number and connections of neurons, and dendritic arborisation have been observed, which are related to cognitive and motor recovery.

The researchers involved families and hospital staff to provide auditory, visual, tactile, olfactory or gustatory stimuli. Auditory stimuli included tuning forks, conversation, radio and television; tactile stimuli included cold and heat packs, feathers and rough surfaces; visual stimuli included flashlights and colourful figures; and visual stimuli included familiar or unfamiliar, pleasant or unpleasant smells and tastes. And it was found that the duration of coma was significantly shorter in people who received these treatments. In addition, family and friends were able to play an active role in the person’s recovery, which had a very positive emotional impact on them.

The question then arose as to what kind of stimuli, and how many, a comatose brain is capable of processing. People who come out of a coma do not remember the stimuli they were exposed to in hospital, such as conversation or music, but this is because the drugs they are given have an amnesic effect, so when they come out of the coma they do not remember the traumatic period.

It was necessary to use more objective methods to assess the response to a stimulus. And it turns out that by using techniques such as clinical observations (observation of respiration and pulse rate, physiological measurements, measurements of intracranial pressure and cerebral perfusion pressure, etc.) and tools such as electroencephalogram (EEG) or functional magnetic resonance (FMR), the responses to the stimuli were positive. Magnetic resonance imaging is also a very interesting tool because it can check the brain’s immediate response to a stimulus.

People in a coma are aware of all the stimuli that surround them, but precisely because of this altered state of consciousness they are unable to respond to them, and in a hospital the bombardment of stimuli is constant. Tactile sensations are largely limited to the sensation of breathing and oesophageal intubation, the contact of the back with the bed without being able to move, washing and grooming, changing clothes and anything else we can imagine happening in a healthcare environment. The acoustic ones, with all the sounds from the monitors, such as the heartbeat, with the noises of the hospital staff, the trolleys, etc. Most of these stimuli are annoying, unfamiliar and can even be perceived as threatening. Known and important stimuli, such as family contact, are usually minimal. In addition, verbal stimuli during the coma are usually constant requests or commands: open your eyes, move your fingers, squeeze your hand… with pressure from staff or the family themselves trying to observe the slightest changes. If the brain is unable to do its job of filtering and selecting stimuli and responding to them, the stress on the brain is very high. This is why we need to pay attention to even the smallest detail of all the information that is processed by a person in an altered state of consciousness.

In the next entry we will talk about overstimulation, how the brain reacts by protecting itself with habituation, and we will give examples of what musical stimuli can be used with people in a coma.

Further reading:

  • Health magazine: https://www.mdsaude.com/es/neurologia-es/coma-indido/. Accessed on 8 December 2023.
  • Agencia Efe report of August 2016: https://efesalud.com/coma-las-secuelas-acompanan-toda-la-vida/. Statements by Manuel Murie, president of the Neurorehabilitation Society. Accessed 9 December 2023.
  • Cheng, L., Cortese, D., Monti, M. M., Wang, F., Riganello, F., Arcuri, F., Di, H. y Schnakers, C. (2018). Do sensory stimulation programs have an impact on consciousness recovery?. Frontiers in neurology, 9, 826.
  • Davis, A. E. y White, J. J. (1995). Innovative sensory input for the comatose brain-injured patient. Critical Care Nursing Clinics of North America, 7(2), 351-361.
  • Mitchell, S., Bradley, V. A., Welch, J. L. y Britton, P. G. (1990). Coma arousal procedure: a therapeutic intervention in the treatment of head injury. Brain injury4(3), 273-279.
  • Muñana-Rodríguez, J. E. y Ramírez-Elías, A. (2014). Escala de coma de Glasgow: origen, análisis y uso apropiado. Enfermería universitaria, 11(1), 24-35.
  • Puggina, A. C. G., Silva, M. J. P. D., Gatti, M. F. Z., Graziano, K. U. y Kimura, M. (2005). A percepção auditiva nos pacientes em estado de coma: uma revisão bibliográfica. Acta Paulista de Enfermagem18, 313-319.
  • Sazbon, L. y Groswasser, Z. (1991). Time-related sequelae of TBI in patients with prolonged post-comatose unawareness (PC-U) state. Brain Injury5(1), 3-8.
  • Tamplin, J. y Baker, F. (2006). Music therapy methods in neurorehabilitation: A clinician’s manual. Jessica Kingsley Publishers. Londres, Inglaterra.
  • Wood, R. L. (1991). Critical analysis of the concept of sensory stimulation for patients in vegetative states. Brain Injury5(4), 401-409.

Pilar Lirio, diecembre 2023

 

 

Review of articles on restoring hand function with music therapy after stroke

Many strokes, both ischaemic and haemorrhagic, usually result in hemiplegia. According to the Spanish Stroke Federation, functional recovery is generally better in the first month after the event, less between the second and sixth months, and stabilises after the sixth month. The hand, due to its motor complexity, does not show such a satisfactory recovery. It has been observed that around 67% of stroke survivors cannot use the affected hand even 4 years after the accident, as mentioned in the article we are analysing.

This article also points out that music therapy or music-based interventions are non-invasive, low-cost and very effective interventions with a lot of scientific evidence behind them, although most studies deal with the relationship between music and gait problems and not as many deal with the functionality of the hand.

The combination of music and movement promotes neuroplasticity, which helps patients repair themselves after brain damage. Working with music involves processing information from multiple senses simultaneously, including auditory, visual and sensorimotor information transmitted from the auditory system to the premotor cortex. The central nervous system re-establishes synaptic connections and restores neuromotor pathways. In fact, functional magnetic resonance imaging (fMRI) has shown that blood flow to the damaged area of the brain increases when it receives musical stimulation.

When playing a musical instrument, the hands follow the rhythm of the music and make the corresponding movements, which is a kind of stimulation of the damaged part of the brain, facilitating the coordination of the hands and strengthening the grip of the hand.

Could this type of intervention be useful in improving hand function in this type of patient?

The article we are reviewing is called The Effectiveness of Music Therapy on Hand Function in Patients with Stroke: A Systematic Review of Randomised Controlled Trials. It is a fairly recent review, published in 2021 in the journal Frontiers in Neurology. The authors are a group of researchers from China, where music therapy is currently used regularly by occupational therapists for stroke patients. This article analyses a group of studies published between January 2010 and August 2020 that aimed to determine whether music therapy interventions can help restore lost or reduced hand function due to stroke.

To select the articles, the researchers searched databases such as PubMed, Google Scholar and others. Keywords used in the search engines included combinations of the following terms: stroke, ischaemic and haemorrhagic, music, rhythm, music therapy, movement music therapy, neurological music therapy, neuroscience, neurological assessment, physical and cognitive disability, hand strength and dexterity, general hand mobility, and quality of life assessment.

These are the main criteria for inclusion in the review article:

  • The trials had to include adults (18 years and older) with a diagnosis of ischaemic or haemorrhagic stroke confirmed by computed tomography or magnetic resonance imaging. They also had to have a score of not more than 46 on a scale called the Fugl-Meyer scale, which specifically measures sensorimotor impairment.
  • The interventions had to be sound-based, including listening to music or rhythmic sequences that could be performed with different instruments, a metronome or a synthesiser. At least one group of participants had to perform such a task.
  • They had to have control groups that had to work with a similar motor protocol, but without listening to music or rhythmic sequences.
  • All trials had to be randomised controlled trials, which means that the members of the experimental and control groups had to be randomly assigned.

Only 12 of the 269 trials that appeared in the searches met these criteria. Adding together the volunteers with stroke from these 12 trials gives a total of 598 people (345 men and 253 women). The average age of the participants was 61 years, and the time between the stroke and the start of the sessions in the trials analysed ranged from a minimum of almost two months to a maximum of three years. The interventions lasted between 4 and 8 weeks, the average time per session was 30 minutes and the average number of sessions was three per week.

The experimental group used music to improve hand function, affecting grip strength, joint range of motion, hand dexterity and arm function, but also showing changes in hand activities, daily life and quality of life.

The control group continued with regular rehabilitation activities: passive mobilisation, stretching and progressive resistance exercises, and task-specific training. There was no musical support for the regular activities. But they also selected those trials that included interventions with musical resources, such as musical instruments, in the control group, but with some kind of device so that they did not sound and the patients did not hear any kind of musical sound during the intervention. On this point I have to raise a methodological objection. I do not think it is appropriate to mix in the same group those who are undergoing rehabilitation, occupational therapy or speech therapy with those who are using musical instruments, even if they are modified so that they do not make noise, because the equipment and techniques used are completely different. On the other hand, it would have been interesting to compare the use of usual techniques with musical techniques without sound. Or to compare the usual ones with sound and the music therapy ones also with sound.

It is also mentioned that the interventions considered could be individual or group, but in small groups. Also, I do not consider it methodologically appropriate to mix individual interventions with group interventions, even if they are small groups.

The outcomes should assess the biomechanical function of the hand in a biomechanical way: fine and gross mobility, hand strength and dexterity, functional range of motion of the hand joints, muscle activity or muscle-related assessment. The quality of life associated with the changes was also assessed.

Five of the 12 trials showed a clear improvement in grip strength and dexterity of the hand and fingers. One of the trials also assessed the range of motion and strength of the patients’ hands, and the results showed that the therapy had a positive effect on the function of the patients’ hands and improved their quality of life after the therapy. In addition, the results were seen quickly, for half an hour three times a week for a maximum of two months. The researchers pointed out that the Fugl-Meyer test is not as sensitive to measuring subsequent changes as another test called the Wolf Motor Function Test (WMFT), which was also used in some of the trials, so more research is needed on this other assessment tool.

Music therapy improved performance of activities of daily living and quality of life. It also helps to reduce depression in patients and to cope with the emotional distress caused by severe and sudden neurological illness. It provides support for the patient to facilitate their emotions and share their feelings; it promotes the patient’s motivation as they learn a new skill while enjoying the musical activity.

The final conclusion of the study is that music therapy can improve hand function and improve patients’ quality of life. However, further randomised controlled trials are needed to refine the most effective techniques and create useful models for all therapists.

Further reading

  • Bernal, M. Y. P. (2020). Evaluación de la función motora del miembro superior. Evaluación de la función neuromuscular. Leidy Tatiana Ordóñez Mora y Diana Patricia Sánchez (Eds.). Editorial Universidad Santiago de Cali. Cali, Colombia.
  • Federación Española del Ictus (2023). Los aspectos de la rehabilitación. https://ictusfederacion.es/infoictus/rehabilitacion/
  • Fugl-Meyer, A. R., Jääskö, L., Leyman, I., Olsson, S. y Steglind, S. (1975). A method for evaluation of physical performance. Scand J Rehabil Med, 7(1), 13-31.
  • Huang, W. H., Dou, Z. L., Jin, H. M., Cui, Y., Li, X. y Zeng, Q. (2021). The effectiveness of music therapy on hand function in patients with stroke: A systematic review of randomized controlled trials. Frontiers in Neurology, 12, 641023.

Pilar Lirio, december 2023

Musicoterapia para estados alterados de la consciencia: coma (II)

Audio de la entrada

Como decíamos en la entrada anterior, el coma es un estado en el que el cerebro desconecta si ve que necesita hacerlo como es el caso de parada cardiorrespiratoria o de traumatismo cerebral, o bien se induce si se considera que la persona necesita de calma y tranquilidad para recuperarse de algún problema muy serio de salud.

El coma es similar a un estado de sedación muy, muy profundo, por eso es lógico que no observemos respuestas. Sin embargo, el cerebro sigue recibiendo estímulos y mediante pruebas como la resonancia magnética funcional o el electroencefalograma se ha observado que sí que existen respuestas a los estímulos. En algún caso se ha podido incluso establecer una especie de “diálogo” con alguna persona en coma mediante resonancia magnética funcional. De esto se deduce que puede haber personas en coma pero conscientes, capaces de comunicarse aunque no por los medios convencionales.

Los estímulos y el tálamo

En el cuerpo existen muchos receptores sensoriales. No solo son los relacionados con los cinco sentidos que conocemos, sino que hay más. Por ejemplo, hay ciertos quimiorreceptores que sirven como policías que analizan la sangre y detectan la cantidad de oxígeno y de anhídrido carbónico que contiene para dar orden al cerebro de respirar; hay termorreceptores que detectan si algo está frío o caliente y cuánto lo está, si es necesario por ejemplo retirar la mano; nocirreceptores que detectan el dolor o propioceptores que detectan la posición corporal. Una persona en coma recibe todo eso y más, y todo a la vez.

Todos los receptores (excepto el olfato) que detectan un estímulo, lo envían a una parte del cerebro llamado tálamo. El tálamo recibe los estímulos y los gestiona, los envía a la parte del cerebro correspondiente para que los procese de forma organizada para que el trabajo sea más fácil para las zonas de procesamiento. Si es información motora, la envía a la zona motora, si es visual, a la zona de la vista, etc. Además, depura si es un estímulo de urgente procesamiento, si es amenazante o agresivo y necesita de la activación de los sistemas de huida y estrés, si se trata de comprender una lectura, o descifrar la letra de una canción, o resolver un problema de cálculo, o controlar los impulsos, o tomar una decisión…

Es decir, todos esos estímulos llegan al tálamo y el tálamo reparte el trabajo que hay que hacer. Pues resulta que el tálamo es uno de los sistemas que se “duerme” en un coma. Así que lo que entra en ese cerebro son un montón de estímulos que rondan sin control. Dependiendo de cuánto pueda gestionar el tálamo, así será el coma. Si el tálamo no tiene ningún tipo de actividad, el coma será muy profundo y la persona estará aislada del mundo por completo.

A priori no sabemos cuánta información está gestionando el tálamo ni qué sistemas funcionan. Puede ser que funcionen uno, dos o todos los sentidos, pero al no poder exteriorizar ninguna reacción, desde fuera no sabemos qué ocurre en ese cerebro a menos, como ya hemos dicho, que se le realice una resonancia magnética funcional, o un EEG, o se observe el ritmo cardíaco o el respiratorio para constatar si existen cambios que nos indiquen que pueda estar recibiendo esos estímulos.

Al percibir todos los estímulos y no ser capaz de filtrarlos y gestionarlos, eso crea un estado de ansiedad y estrés en la persona dependiendo del tipo de coma. Ese estrés puede interferir en la recuperación, tanto del problema de salud como de la salida del coma . No sabemos todavía cómo afectan los estímulos (ni los buenos ni los malos) en la recuperación de la persona en coma. Aún es un misterio el mundo del coma.

La sobrecarga de estímulos y la habituación

Cuando el cerebro se encuentra sobrepasado 7 días 24 horas al día, como ocurre en un hospital que es un entorno no regulado sensorialmente, responde con un sistema defensivo que se llama habituación. Es decir, el cerebro acaba por anular los estímulos que entran. Esto ocurre incluso cuando estamos conscientes. Si estamos pendientes de una persona en una conversación y ocurre algo a nuestro alrededor, es posible que ni siquiera nos demos cuenta de ese hecho o si atendemos al suceso, probablemente perdamos el hilo de la conversación. Depende de lo relevante que sea la conversación o el suceso que ocurra. El cerebro se pasa el día filtrando y anulando la información que el tálamo considere más o menos importante, relevante o significativa porque esa es su función de gestor. Si queremos concentrarnos en una tarea muy importante y precisa pero tenemos alrededor a personas hablando fuerte sin parar, la tele puesta, o la radio, nos costará concentrarnos en la tarea.

El mecanismo de la habituacion baja las posibilidades de estimular al cerebro. Si el tálamo está a media capacidad y se ve sobrepasado por información no relevante que lo bombardea continuamente, termina por desconectar y las capacidades de procesamiento y respuesta del paciente se ven seriamente comprometidas.

Así pues, los estímulos deben ser presentados cuando el ruido de fondo está al mínimo. Los niveles de ruido ambiental altos y continuos inducen a la habituación y disminuyen la selección de objetivos y la capacidad de respuesta en general, posiblemente eliminando por completo las respuestas a estímulos específicos. Por lo tanto, quienes brindan cuidados a estas personas deben tener en cuenta todas estas consideraciones y actuar en consecuencia.

Las implacables leyes de la neuroplasticidad

Como dijimos en la entrada anterior dedicada al coma, mientras la persona está en este estado de coma se deterioran muchos aspectos cognitivos. ¿Por qué pasa esto?

Si no ofrecemos estímulos a un cerebro para que procese esa función, se desconecta la función. Es una de las más implacables reglas de la neuroplasticidad, la primera de todas “lo que no se usa, se pierde”. Además, la regla dice que ha de ser la persona quien realice la tarea y no otros en su lugar, cosa que se puede aplicar a estímulos como el procesamiento auditivo pero no a la actividad motora.

También nos hablan las leyes de la neuroplasticidad de aspectos como el cuidado en el diseño del entrenamiento o de las intervenciones y de la necesidad de repeticiones con determinada duración o de nivel de intensidad. Pero la que más interesa tener en mente en este momento es esa primera regla que va desconectando a una persona sin estimulación suficiente.

¿Y cómo se sale del coma?

Pues esta pregunta es complicada. Normalmente se sale del coma cuando el cuerpo está ya sanado. Cuando es coma inducido, se retira la medicación y se espera que la persona despierte por sus medios. Pero si a la persona le cuesta despertar, ahí ya se complica la cosa. El coma es multifactorial y la mejoría depende de la profundidad del estado alterado de consciencia y de dónde se encuentra la lesión o de la gravedad de las zonas dañadas. Se han constatado casos en los que existía reacción a medicación como por ejemplo a ciertas sustancias para dormir o también a la dopamina. Últimamente, se estudia la electroestimulación del tálamo mediante unos electrodos especiales muy pequeñitos. Pero no hay todavía una forma unánime de resolver el problema para todas las personas.

¿Qué podemos hacer para ayudar a las personas en este estado?

Desde el punto de vista del exceso de estimulación continua: limitar el uso de la televisión o de la radio para evitar la habituación y reducir en lo posible los niveles de ruido ambiental en el entorno clínico para que baje el nivel de estrés producto de esa situación desconocida.

Si vamos a trabajar para estimular a personas en estado de coma es necesario tener en cuenta que la administración de la estimulación de cualquier tipo debe regularse muy cuidadosamente en términos de intensidad, frecuencia, intervalos entre estímulos, duración y niveles de ruido objetivo. Es muy importante alternar períodos de trabajo con períodos de descanso.

No sabemos si los estímulos llegan donde tienen que llegar, pero es fundamental intentarlo. A veces nos llamará la atención algún detalle, un latido diferente, un movimiento ocular… Pudiera ser un indicativo aunque nunca tendremos la certeza.

Es importante explicar con palabras sencillas todo lo que ocurre. La persona no entiende lo que siente, lo que oye, no entiende que no pueda hablar ni moverse. Nunca plantear problemas complejos a una persona en coma. Hablarle con un lenguaje como el que usaríamos con un niño, nada de complejidad y no le pidamos colaboración en resolver problemas graves. A veces le preguntamos qué haría en esa situación si estuviera despierta y, a lo mejor no nos oye pero quizás sí y se sienta impotente por no poder responder.

No hay que presionar con despertar. A veces despertar no es bueno porque recordemos que el cuerpo está sanando. En ocasiones, nuestro deseo de ver de nuevo a esa persona a nuestro lado como siempre, provoca que le causemos un estrés extra a su situación apremiándolo con despertar, con apretar la mano, con abrir los ojos, etc.

Todo lo que rodea a una persona en coma debe ser tranquilo, calmado, nunca agresivo, dejando fuera las peleas, las discusiones, los reproches entre quienes están a su cuidado. Nunca varias personas hablando a la vez en su presencia porque la persona en coma tiene dificultades con el filtrado y el procesamiento de la información.

A veces los programas de estimulación involucran estimulación sistemática visual, táctil, auditiva y olfativa usando luces, campanas, palmadas, olores de todo tipo, sin atender si todos estos estímulos pueden ser del agrado de la persona en coma. La estimulación sensorial debería ser significativa y no amenazante, no un bombardeo de estímulos que intenten propiciar una reacción.

Y la música, ¿qué?

Sucintamente, la percepción auditiva se compone de varias fases. La onda sonora impacta sobre el tímpano que vibra. Esta vibración se transmite a los huesecillos del oído interno que a su vez, mueven la membrana de la cóclea y que dispara los cilios que activan el nervio auditivo. Hasta aquí, todo funciona correctamente en una persona en coma. Pero el problema es cuando llega el estímulo al tálamo que debe desviarlo a la corteza auditiva. Ahí es cuando no sabemos si ha llegado o no porque la persona en coma no muestra reacciones. Sin embargo, sabemos que mediante pruebas de las que hemos hablado al principio, hay personas que reconocen el estímulo y personas que no lo hacen dependiendo del tipo de coma.

La música es una herramienta muy valiosa para la mejora cognitiva. Sus beneficios en la salud tanto física como mental tiene ya a sus espaldas mucha evidencia cinetífica. Se usa como tratamiento cosdyuvante en problemas como el Alzheimer, el Parkinson, la afasia, la disfemia, etc. Así que en 1990, un neurólogo le pidió a un musicoterapeuta que trabajara con personas en coma para observar si también tenía alguna utilidad en estos casos.

Se eligieron 5 personas de entre 15 a 40 años. Las sesiones eran cortitas, unos 10 minutos y el musicoterapeuta cantó sin palabras adaptándose al ritmo cardíaco y respiratorio de la persona en coma.

El estudio no detalla aspectos metodológicos en profundidad pero relata que se encontraron con muchos resultados de variaciones en los comportamientos físicos. Por ejemplo, al cantar por primera vez el terapeuta, se vio desaceleración de la frecuencia cardíaca. Luego, la frecuencia cardíaca aumentó rápidamente y se mantuvo el nivel elevado hasta el final de la sesión. Los expertos interpretaron que este comportamiento podría relacionarse con un intento de procesamiento cognitivo que se desvaneció después de que se detuvo la musicoterapia. También se produjeron otras reacciones como cambios en la respiración (más baja y profunda), movimientos motores finos como los de agarrar algo con la mano, movimientos de girar la cabeza o intentar abrir los ojos. Las mediciones del EEG mostraron excitación y actividad perceptiva que se desvaneció al parar la sesión de musicoterapia.

 La música y el canto se han empleado muchísimas veces para estimular a las personas en este estado. Hay que tener en cuenta que la música libera dopamina; es un relajante porque reduce el cortisol y, por ello, disminuye el grado de estrés y de ansiedad; la música reajusta los ritmos cerebrales y además estimula las funciones ejecutivas y algunas motoras.

Solo tenemos que tener en cuenta todos los puntos mencionados anteriormente. Es muy importante la modalidad musical que vamos a usar junto con la relevancia del estímulo. Se puede usar música instrumental o música vocal. Quizás una canción conocida o una improvisación. La canción conocida ofrece un punto extra en cuanto a la relevancia o significación. Si la música es muy conocida por la persona, más significativa será.

Primeramente debemos considerar la importancia del exceso de información y el bloqueo del cerebro por estrés. Quizás para nosotros sea algo sin importancia pero, mientras más complejidad, peor para la persona en coma, sobre todo al inicio del coma. La densidad de procesamiento tiene que ir muy poco a poco en ascenso. Cuando queremos relajar y dormir a un bebé no le ponemos la Quinta de Beethoven, le cantamos o le tarareamos música lenta, suave. Pues aquí ocurre lo mismo, la música instrumental con muchos instrumentos sonando a la vez es contraproducente al principio porque el cerebro no puede procesar toda esa complejidad sonora que se llama armonía. Pero el canto con letra también es complejo porque el cerebro no puede procesar la letra y su significado al principio del estado de coma. Así que, es importante optar por el tarareo sin acompañamiento ni karaokes de ningún tipo, voz a capella.

A continuación os dejo un par de ejemplos de un mismo fragmento cantado, de música conocida, es decir, relevante, tarareada, sin letra y a capella, pero con más o menos información cognitiva. La complejidad se debería usar poco a poco a medida que la persona va estando mejor en su proceso de curación. Esa complejidad puede venir de la mano del uso estructurado de vocales, sílabas o palabras sueltas para luego pasar a la letra completa.

En este primer caso el fragmento cantado tiene poca información cognitiva. Podéis observar la estructura armónica en la representación gráfica. Mientras más complejidad armónica, rítmica o frecuencial, más difícil de procesar cognitivamente.

Menos info

Y en este segundo ejemplo tenéis el mismo fragmento cantado con mucha más información, lo que podéis observar en la representación gráfica:

El canto improvisado también parece ofrecer una serie de posibles beneficios cognitivos. Al no ser música conocida, supone un pequeño trabajo extra de curiosidad por parte del cerebro.

Que la música sea grabada o en vivo también es muy importante para ciertos aspectos de la salud. Si bien la música grabada es más accesible para todo el mundo, tiene menos información cognitiva por estar en formatos comprimidos. Pero aunque la música en vivo tiene más complejidad sonora, también es cierto  que se ha demostrado que ayuda a reducir la ansiedad y a mejorar el estado de humor mucho más que la grabada, además de aliviar la incomodez de la estancia hospitalaria. En caso de sedación y respiración asistida también se ha asociado con el descenso del ritmo cardíaco e, incluso, de la presión sanguínea.

Por último, destacar que si la voz fuera de una persona muy cercana sería mejor que la de una desconocida. Pero de no ser posible, lo fundamental es priorizar la estimulación musical ante todo aunque sea proporcionada por un terapeuta externo a la familia o amigos. La ventaja del terapeuta es que va a saber qué modalidad emplear y cuánta significación aplicar según el estado de la persona en coma y de sus posibles reacciones. O puede emplear un combo de todo si observa que la persona no reacciona. También puede realizar un trabajo estructurado de patrones rítmicos, respiratorios, canto, instrumentos, diapasones, etc.

A continuación os dejo una improvisación cantada a capella de tres minutos. La cantante es Rosa Vergés y ha tenido la amabilidad de crearla para ejemplificar e ilustrar toda esta información y que pone el broche final perfecto a las entradas sobre la musicoterapia y el coma. Son improvisaciones idóneas para meditar pero que pueden ser usadas en el contexto de un estado alterado de la consciencia. Espero que os guste y que os resulte de utilidad toda esta información.

Improvisación a capella interpretada por Rosa Vergés e imagen creada por I.A. por Alba Vergés

 

Para saber más:

  • https://blogs.elpais.com/apuntes-cientificos-mit/2013/03/conciencia-y-actividad-cerebral-durante-el-coma.html
  • Aldridge, D., Gustorff, D. y Hannich, H. J. (1990). Where am I? Music therapy applied to coma patients. Journal of the Royal Society of Medicine, 83(6), 345-346.
  • Bailey, L. M. (1983). The effects of live music versus tape-recorded music on hospitalized cancer patients. Music Therapy, 3(1), 17-28.
  • Barra, M. E., Edlow, B. L. y Brophy, G. M. (2022, June). Pharmacologic therapies to promote recovery of consciousness. In Seminars in Neurology (Vol. 42, No. 03, pp. 335-347). 333 Seventh Avenue, 18th Floor, New York, NY 10001, USA: Thieme Medical Publishers, Inc..
  • Bush, H. I., LaGasse, A. B., Collier, E. H., Gettis, M. A. y Walson, K. (2021). Effect of live versus recorded music on children receiving mechanical ventilation and sedation. American Journal of Critical Care, 30(5), 343-349.
  • Goldfine, A. M. y Schiff, N. D. (2011). Consciousness: its neurobiology and the major classes of impairment. Neurologic clinics, 29(4), 723-737.
  • Kleim, J. A. y Jones, T. A. (2008). Principles of experience-dependent neural plasticity: implications for rehabilitation after brain damage.
  • Owen, A. M., Coleman, M. R., Boly, M., Davis, M. H., Laureys, S. y Pickard, J. D. (2006). Detecting awareness in the vegetative state. science, 313(5792), 1402-1402.
  • Wood, R. L. (1991). Critical analysis of the concept of sensory stimulation for patients in vegetative states. Brain Injury, 5(4), 401-409.

Pilar Lirio, diciembre de 2023

Musicoterapia para estados alterados de la consciencia: coma (I)

Audio de la entrada

El coma es un estado de reducción de consciencia, un deterioro tal del grado de vigilia que se llega a perder de forma total o parcial la capacidad de respuesta a estímulos externos. Puede suceder de forma natural en ciertas circunstancias como un trauma craneal; una infección del sistema nervioso central como por ejemplo, una meningitis; por un accidente cerebrovascular; una intoxicación como la etílica; etc. También se puede inducir el coma. Se trata de una sedación farmacológica controlada que tiene por finalidad, sobre todo, minimizar el dolor físico e incomodidad cuando el paciente necesita de ventilación mecánica o sufre de un intenso dolor. El estado inducido de coma facilita los procedimientos a realizar por el personal médico y mantiene en calma al paciente.

Hay muchos grados de coma. Una de las escalas más populares para evaluar la profundidad del coma es la de Glasgow que analiza tres aspectos de la consciencia: la apertura ocular, la respuesta verbal y la respuesta motora. El grado de pérdida de consciencia depende de la severidad de la lesión y del área afectada. Y a medida que los daños por los que se entró en el coma van remitiendo, el estado de pérdida de consciencia se va aligerando y la persona empieza a responder a estímulos externos. Por eso se considera que la persona en coma recibe estímulos y que hay que observar en qué momento empieza a responder a ellos. Se usan estímulos táctiles y sonoros para examinar si el paciente está saliendo del coma.

A principios del siglo XX eran pocas las personas que conseguían sobrevivir a un coma. Poco a poco esos porcentajes tan bajos de supervivencia empezaron a cambiar, pero cuando salían del coma se observaban secuelas neurológicas tanto más graves cuanto más tiempo pasaban en coma: trastornos motrices (parálisis en ciertas partes del cuerpo, pérdida de fuerza y de destreza, disfagia), alteraciones cognitivas (deterioro en la memoria, la atención o control de los impulsos, cambio de personalidad), problemas en la comunicación (lingüísticas, sociales o emocionales), etc.

Se hizo necesario entonces atender al proceso de rehabilitación y empezar a crear protocolos de intervención. A pesar de todo, tanto entonces como ahora, dicho proceso de rehabilitación puede llegar a durar años. Por ejemplo, el hijo del que fue presidente de la Federación Española de Daño Cerebral (FEDaCe) hasta 2016, permaneció 3 meses en coma. Al despertar se le tuvo que enseñar a reconocer caras, sabores, a hablar, había perdido la visión y casi todo el sentido del tacto y no podía caminar. Después de más de una década aún se advertían secuelas en el lenguaje, en la memoria, en la percepción visoespacial y hemiplejia.

En la década de 1990 se comenzó a pensar que se les podía ofrecer más cuidados a las personas en coma añadidos a los cuidados hospitalarios básicos: aseo diario, atención a las escaras, cuidado de la piel, movilizaciones pasivas. Los estudios científicos mostraban que los cerebros que no estaban en coma, cuando los mantenían en condiciones de baja estimulación ambiental, sufrían deterioros en el funcionamiento cognitivo, la motivación y en otras variables fisiológicas. Así pues, una fase de privación sensorial prolongada produce disminución mensurable en la estructura, función y química del cerebro, insuficiencia en las funciones cognitivas y deterioro de la eficiencia funcional de los mecanismos de procesamiento de información.

Teniendo en cuenta estos conocimientos y que, de manera instintiva, los familiares y amigos solían hablar a la persona que está en coma o le ponían música, decoraban su habitación y le enseñaban fotos, se comenzó a pensar si podrían ser interesantes las intervenciones de estimulación sensorial para evitar que las secuelas al salir del coma fueran tan serias.  En aquella época no se le concedía credibilidad científica a estos procedimientos puesto que no se entendía del todo la forma en que el cerebro procesa los estímulos sensoriales. Ante la falta de estudios específicos, se tendía a equiparar los datos que existían sobre la estimulación de la neuroplasticidad tras un daño cerebral mediante la inmersión en entornos ricos sensoriales. En estos casos, se observaban cambios en el grosor cortical, es decir, en el tamaño, número y conexiones de las neuronas y en la ramificación dendrítica, lo que se traduce en términos de recuperación cognitiva y motora.

Los investigadores implicaron a las familias y al personal del hospital para proporcionar estímulos sensoriales auditivos, visuales, táctiles, olfativos o gustativos. Se usaban diapasones, conversaciones, radio y televisión para los estímulos auditivos; bolsas de frío y de calor, plumas y superficies rugosas para los táctiles; luz de linterna o figuras de colores para los visuales; olores y sabores familiares o desconocidos, agradables o desagradables. Y se observó que la duración del coma era significativamente menor en las personas que recibían estos tratamientos. Además, familia y amigos podían asumir un papel activo en la recuperación del afectado y eso les influía emocionalmente de manera muy positiva.

Se planteó entonces la duda de qué estímulos y cuántos era capaz de procesar un cerebro en coma. Las personas que salen del coma no recuerdan los estímulos que se utilizaron en el hospital como las conversaciones o la música, pero eso es debido a que la medicación suministrada tienen efecto amnésico para que no se recuerde nada de esa etapa traumática al salir de ella.

Era necesario recurrir a métodos más objetivos para valorar la respuesta a un estímulo. Y resulta que al aplicar técnicas como las observaciones clínicas (observación de la respiración y de frecuencia del pulso, mediciones fisiológicas, mediciones de presión intracraneal y presión de perfusión cerebral, etc.) y herramientas como el electroencefalograma (EEG) o la resonancia magnética funcional (fRM), las respuestas a los estímulos eran positivas. La resonancia magnética, además, es una herramienta muy interesante porque se puede comprobar la reacción inmediata del cerebro ante un estímulo.

Laa personas en coma perciben todos los estímulos que le rodean pero, precisamente, por ese estado alterado de la consciencia es incapaz de responder a ellos y en un hospital el bombardeo de estímulos es incesante. Las sensaciones táctiles se limitan, en su mayoría, a la sensación de la intubación respiratoria y esofágica, al contacto de la espalda con la cama sin poder moverse, al lavado y aseo, al cambio de ropa y todo lo que nos podamos imaginar que sucede en un entorno sanitario. Las sonoras con todos los sonidos de los monitores como el cardíaco, con los ruidos del personal del hospital, los carritos, etc. La mayoría de estos estímulos les resultan molestos, desconocidos e, incluso, se pueden percibir como amenazantes. Los estímulos conocidos y significativos como el contacto familiar, suelen ser mínimos. Además, durante el coma los estímulos verbales suelen ser peticiones u órdenes continuas: abre los ojos, mueve los dedos, aprieta la mano… con la presión del personal o la propia familia tratando de observar los más mínimos cambios. Si el cerebro no puede llevar a cabo su tarea de filtrar y seleccionar los estímulos y no puede responder a ellos, el estrés al que está sometido dicho cerebro es altísimo. Por eso hay que cuidar hasta el más mínimo detalle de toda la información de procesamiento que se le suministre a una persona en un estado alterado de consciencia.

En la próxima entrada hablaremos del exceso de estímulos, cómo el cerebro reacciona protegiéndose con la habituación y pondremos ejemplos de qué estímulos musicales se pueden usar con las personas en coma.

Para saber más:

  • Revista de salud: https://www.mdsaude.com/es/neurologia-es/coma-inducido/. Consultada el 8 de diciembre de 2023
  • Reportaje de la Agencia Efe de agosto de 2016: https://efesalud.com/coma-las-secuelas-acompanan-toda-la-vida/. Declaraciones de Manuel Murie, presidente de la Sociedad de Neurorrehabilitación. Consultada el 9 de diciembre de 2023.
  • Cheng, L., Cortese, D., Monti, M. M., Wang, F., Riganello, F., Arcuri, F., Di, H. y Schnakers, C. (2018). Do sensory stimulation programs have an impact on consciousness recovery?. Frontiers in neurology, 9, 826.
  • Davis, A. E. y White, J. J. (1995). Innovative sensory input for the comatose brain-injured patient. Critical Care Nursing Clinics of North America, 7(2), 351-361.
  • Mitchell, S., Bradley, V. A., Welch, J. L. y Britton, P. G. (1990). Coma arousal procedure: a therapeutic intervention in the treatment of head injury. Brain injury4(3), 273-279.
  • Muñana-Rodríguez, J. E. y Ramírez-Elías, A. (2014). Escala de coma de Glasgow: origen, análisis y uso apropiado. Enfermería universitaria, 11(1), 24-35.
  • Puggina, A. C. G., Silva, M. J. P. D., Gatti, M. F. Z., Graziano, K. U. y Kimura, M. (2005). A percepção auditiva nos pacientes em estado de coma: uma revisão bibliográfica. Acta Paulista de Enfermagem18, 313-319.
  • Sazbon, L. y Groswasser, Z. (1991). Time-related sequelae of TBI in patients with prolonged post-comatose unawareness (PC-U) state. Brain Injury5(1), 3-8.
  • Tamplin, J. y Baker, F. (2006). Music therapy methods in neurorehabilitation: A clinician’s manual. Jessica Kingsley Publishers. Londres, Inglaterra.
  • Wood, R. L. (1991). Critical analysis of the concept of sensory stimulation for patients in vegetative states. Brain Injury5(4), 401-409.

Pilar Lirio, diciembre 2023

 

Revisión de artículos sobre recuperación de la funcionalidad de la mano con musicoterapia en ictus

Muchos de los accidentes cerebrovasculares, tanto los isquémicos como los hemorrágicos, suelen tener como consecuencia que el afectado sufra una hemiplejia. La recuperación funcional en general es mejor el primer mes tras el accidente, menor entre el segundo y el sexto mes y se estabiliza a partir del sexto según datos de la Federación Española del Ictus. La mano, por su complejidad motora, no cuenta con una recuperación tan satisfactoria. Se ha observado que aproximadamente el 67% de los supervivientes de un accidente cerebrovascular no pueden utilizar la mano afectada incluso 4 años después de dicho accidente según menciona el artículo que aquí analizamos.

También señala este artículo que la musicoterapia o las intervenciones basadas en la música son actuaciones no invasivas, de bajo costo y muy eficaces, con mucha evidencia científica a sus espaldas aunquela mayoría de estudios abordan la relación entre la música y los problemas de la marcha y no tantos se ocupan de la funcionalidad de la mano.

La combinación de música y movimiento favorece la neuroplasticidad que ayuda al paciente a repararse después de un daño cerebral. El trabajo con música conlleva el procesamiento de información que viene de múltiples sentidos al mismo tiempo, incluida información auditiva, visual y sensorimotora, que se transmite desde el sistema auditivo a la corteza premotora. El sistema nervioso central restablece las conexiones sinápticas y recupera las vías neuromotoras. De hecho, las resonancias magnéticas funcionales (fMRI) han mostrado que el flujo sanguíneo del área dañada del cerebro aumenta cuando recibe estimulación musical.

Al tocar un instrumento musical, las manos siguen el ritmo de la música y realizan los movimientos correspondientes, lo que supone una especie de estimulación de la parte dañada del cerebro, se facilita la coordinación de las manos y se fortalece el poder de agarre de la mano deteriorada ya que cuando los pacientes con ictus entrenan al ritmo de la música, la contracción muscular se vuelve más activa.

¿Podría entonces ser este tipo de intervención de utilidad para mejorar la funcionalidad de la mano en este tipo de pacientes?

El artículo que analizamos aquí se titula The Effectiveness of Music Therapy on Hand Function in Patients With Stroke: A Systematic Review of Randomized Controlled Trials (Eficacia de la musicoterapia en la funcionalidad de la mano para pacientes con accidente cerebrovascular: una revisión sistemática de ensayos controlados aleatorios). Es un artículo de revisión bastante actual, de 2021, publicado en la revista Frontiers in Neurology. Los autores son un grupo de investigadores de China donde se está aplicando actualmente la musicoterapia en pacientes de accidentes cerebrovasculares de forma regular por los terapeutas ocupacionales de ese país. En este artículo se analiza un grupo de estudios publicados entre enero de 2010 y agosto de 2020 cuyo objetivo es determinar si las intervenciones con musicoterapia pueden ayudar a recuperar la funcionalidad perdida o mermada de la mano debido accidentes cerebrovasculares.

Para la selección de los artículos, los investigadores buscaron en bases de datos como PubMed, Google Scholar y otras. Las palabras clave utilizadas en los buscadores incluían combinaciones de los términos: accidente cerebrovascular, isquémico y hemorrágico, música, ritmo, musicoterapia, musicoterapia de movimiento, musicoterapia neurológica, neurociencia, evaluación neurológica, discapacidad física y cognitiva, fuerza y destreza de las manos, movilidad general de las manos y evaluación de la calidad de vida.

Estos son los principales criterios que se aplicaban para la inclusión en el artículo de revisión:
  • Que los estudios fueran sobre población adulta (+18 años), diagnosticados con accidente cerebrovascular isquémico o hemorrágico, confirmado mediante tomografía computarizada o resonancia magnética. Además debían contar con que la puntuación en una escala de evaluación llamada  Fugl-Meyer, que mide específicamente los deterioros sensorimotores, no superara los 46 puntos.
  • Las intervenciones debían estar basadas en sonido, incluida la escucha de música o las secuencias rítmicas que podrían realizarse con varios instrumentos, con metrónomo o con sintetizador. Al menos un grupo de participantes tuvo que realizar una tarea de este tipo.
  • Tenían que contar con grupos de control que debían que trabajar con un protocolo motor similar pero sin la escucha de música ni de secuencias rítmicas.
  • Todos los estudios deben ser ensayos controlados aleatorios, es decir, los integrantes del grupo experimental y del grupo de control deben ser distribuidos de manera aleatoria.

Solo 12 estudios cumplían con estos criterios de los 269 posibles que aparecieron en las búsquedas. Si sumamos los voluntarios con accidente cerebrovascular de esos 12 estudios, nos ofrece la nada desdeñable cifra de 598 personas en total (345 hombres y 253 mujeres). La media de edad de los participantes fue de 61 años y el tiempo transcurrido desde el accidente cerebrovascular hasta el inicio de las sesiones en este conjunto de artículos analizados fue entre casi dos meses como mínimo a tres años como máximo. Las intervenciones duraron entre  4 y 8 semanas, el promedio de tiempo por sesión era de 30 minutos y el promedio de sesiones fueron tres veces por semana.

El grupo experimental utilizó la música para mejorar la funcionalidad de la mano, influyendo en la fuerza de agarre, el rango de movimiento de las articulaciones, la destreza de las manos y la función del brazo pero, además, demostró los cambios en las actividades de la vida diaria y en la calidad de vida.

El grupo de control siguió con las actividades regulares rehabilitatoria: movilización pasiva, ejercicios de estiramiento y resistencia progresiva y entrenamiento para tareas específicas. Las actividades regulares carecían de apoyo musical alguno. Pero también seleccionaron aquellos estudios en los que se incluye dentro del grupo de control intervenciones con recursos musicales como instrumentos musicales, pero con algún tipo de dispositivo para que no sonaran y los pacientes no escucharan ningún tipo de sonido musical durante la intervención. Respecto a este punto debo hacer una objeción metodológica. No considero adecuado mezclar en un mismo grupo aquellos que siguen las sesiones de rehabilitación, terapia ocupacional o logopedia con aquellos que usan instrumentos musicales aunque los modifiquen para que no suenen, los dispositivos y las técnicas usadas son completamente diferentes. Por otro lado, sí hubiera sido interesante comparar el funcionamiento de las técnicas habituales frente a las musicales sin sonido. O comparar las habituales con sonido y las de musicoterapia también con sonido.

También se menciona que las intervenciones contempladas podían ser de tipo individual o grupal aunque en grupos reducidos. Tampoco considero adecuado metodológicamente mezclar intervenciones de tipo individual con intervenciones grupales aunque se trate de grupos pequeños.

Los resultados debían evaluar la función biomecánica de la mano de manera biomecánica: movilidad fina y gruesa, fuerza y destreza de las manos, rango de movimiento funcional de las articulaciones de la mano, actividad muscular o evaluación relacionada con los músculos. También se evaluó la calidad de vida asociada a los cambios.
Cinco estudios de los 12 seleccionados indican claramente mejora en la capacidad de agarre y la destreza de la mano y los dedos. Uno de ellos evaluó además el rango e movimiento y la fuerza de las manos de los pacientes y su resultado respaldó que la terapia tiene efectos positivos en la función de las manos de los pacientes y mejora su calidad de vida después de la terapia. Además, los resultados sucedieron rápidamente, media hora tres veces por semana un máximo de dos meses. Los investigadores, señalaron que la valoración con el test de Fugl-Meyer no es tan sensible a la medición de los cambios posteriores como otra llamada Wolf Motor Function Test (WMFT) que también utilizaban algunos de los estudios, así que se precisa más investigación con esta otra herramienta de valoración.
La musicoterapia influyó en el mejor desempeño de las actividades de la vida diaria y en la mejora de la calidad de vida. Además contribuye a disminuir la depresión del paciente y ayuda a lidiar con el estrés emocional causado por enfermedades neurológicas graves y repentinas. Presta apoyo para que el paciente facilite sus emociones y comparta sus sentimientos; favorece la motivación de los pacientes porque a la vez que adquieren una nueva habilidad, disfrutan de la actividad musical.

La conclusión final del estudio es que con la musicoterapia se puede mejorar la función de la mano y aumentar la calidad de vida del paciente. Sin embargo, se necesitan más ensayos controlados aleatorios para depurar las técnicas más efectivas y poder crear modelos útiles para todos los terapeutas.

 

Referencias

  • Bernal, M. Y. P. (2020). Evaluación de la función motora del miembro superior. Evaluación de la función neuromuscular. Leidy Tatiana Ordóñez Mora y Diana Patricia Sánchez (Eds.). Editorial Universidad Santiago de Cali. Cali, Colombia.
  • Federación Española del Ictus (2023). Los aspectos de la rehabilitación. https://ictusfederacion.es/infoictus/rehabilitacion/
  • Fugl-Meyer, A. R., Jääskö, L., Leyman, I., Olsson, S. y Steglind, S. (1975). A method for evaluation of physical performance. Scand J Rehabil Med, 7(1), 13-31.
  • Huang, W. H., Dou, Z. L., Jin, H. M., Cui, Y., Li, X. y Zeng, Q. (2021). The effectiveness of music therapy on hand function in patients with stroke: A systematic review of randomized controlled trials. Frontiers in Neurology, 12, 641023.

Pilar Lirio, diciembre 2023

Guidelines for understanding scientific articles

We live in an age where scientific advances are made every day, and we also live in an age where access to information is very high. And because it is best to have first-hand information and not always leave the interpretation of these advances to others, in this article you will find some guidelines on the scientific method, what are the sections of an article and how to interpret them.

It is true that most of the studies are in English, but we also have platforms where we can translate the articles that interest us most into Spanish, if we are interested in doing so. We also find articles that can be downloaded for a fee. However, there are a large number of free articles that we can try out.

A scientific article always starts with an abstract. This summary helps us to decide whether we are interested in the proposed study or not, because sometimes the title does not accurately reflect the aim of the experiment.

The next section can be referred to as the state of the question, the state of the art or the theoretical framework. This section explains the problem to be studied and reviews previous works that have also analysed the subject. It is a very pleasant part to read because it is a kind of “historical” thread that runs from the beginnings of research on the topic to the current state of the problem.

This is followed by one of the most important sections of all, the methodology. This section describes in as much detail as possible how the study was carried out. The more detail the better, because for a study to be valid, another researcher anywhere in the world must be able to replicate it and get the same or very similar results. So details are important. For example, the number of participants, the health status of the participants, the intervention carried out, the duration, etc. This is where you can object to some points that are not very clear or point out the shortcomings of the study. I insist again that this section is really important and worth reading carefully and understanding in depth. A small methodological flaw can lead to anomalous or even disastrous results in the research.

In the results section, the most important thing is the statistical analyses that have been carried out, the values that have been obtained and, above all, whether or not these values are statistically significant. Statistical significance means that a very high percentage of the data analysed behaved positively according to the hypothesis we had in mind.

The discussion consists of explaining the previous section, the results, in simple terms. It also reflects on other possible causes or explanations derived from the data obtained. The next section, the conclusion, is the equivalent of saying: “In short, what is the point?”

The articles end with a bibliography, a list of other articles on which the new article is based. It is highly recommended that you look at these references, as you will discover material that is sometimes a real gem of information.

This is also the structure of articles that summarise other studies on the same topic. Compilation articles can be found under the names ‘reviews’ or ‘meta-analyses’. Articles that analyse the same problem and have the same or similar methodological requirements are selected and the results are observed. It is then possible to say whether a particular intervention has been successful or not, based on what is reflected in the majority of similar studies. These types of articles are the most interesting in the world of scientific articles because they analyse the results of many trials and, based on this, we can say whether an intervention works. It is important to know why these researchers chose or discarded these particular articles because it helps us to understand the methodology section much better, it reveals the strengths or weaknesses of the articles considered and why only one group of articles was chosen.

An important addition that all studies should include is the declaration of conflict of interest. This is a very important piece of information. As they say in journalism, “who pays for the ink? Statistical data can be conveniently disguised if the person conducting the study is funded by the beneficiary of the study. This has already happened in the past, in the 1990s, when tobacco companies in the United States funded any scientist who was willing to do so, in order to invalidate the public’s opinion of the excellence of tobacco and the negative opinion they had of tobacco, linking it to cancer (if you want to know more about this, I leave a link at the end of this post). So it is very important for me to be aware of the conflicts of interest, because they can cause my opinion about the reliability of the study to swing back and forth.

As we read the articles, we will improve our understanding. You can start with the articles we analyse here, and then encourage others that you find interesting, so that you can become more and more self-sufficient in this task.

Following the basic guidelines in this post, you can help improve the content of the blog by corroborating the analyses made here and by contributing comments to provide information that enriches us all. It could be a personal experience, a request for clarification of a confusing point, or the provision of additional information to correct an assessment. I encourage you all to do so and make this blog fully participatory.

More information
https://www.elmundo.es/elmundosalud/2005/01/14/tabaco/1105703563.html

Pilar Lirio, November 2023

Pautas para entender artículos científicos

Vivimos en un momento en que los avances científicos se suceden día a día y también vivimos en un momento en el que existe un altísimo grado de acceso a la información. Y como lo mejor es tener información de primera mano y no delegar siempre en otros la interpretación de esos avances, en esta entrada encontraréis unas pautas sobre el método científico, cuáles son las secciones de un artículo y cómo interpretarlo.

Es cierto que la mayoría de estudios están en inglés, pero también disponemos de plataformas en las que podemos traducir al español los artículos que más nos interesen si es que nos interesa hacerlo, por supuesto. También encontraremos artículos cuya descarga es de pago. No obstante existe una numerosísima cantidad de ellos de libre acceso con los que podemos probar.

Un artículo científico empieza siempre con un resumen breve de su contenido. Mediante este resumen podemos saber si nos interesa o no el estudio planteado porque, a veces, un título no expresa fielmente el objetivo perseguido por el experimento.

La siguiente sección se puede denominar estado de la cuestión, estado del arte o marco teórico. En este apartado se explica el asunto a investigar y se hace una revisión sobre otros trabajos anteriores que también analizaron ese tema. Es una parte muy agradable de leer porque se trata de una especie de hilo “histórico” que recorre desde los inicios en la investigación de esa cuestión hasta el estado actual del problema.

A continuación se encuentra una de las secciones más importantes de todas, la metodología. En esta parte se describe con el mayor detalle posible cómo se ha efectuado el estudio. Mientras más detalles se ofrezcan mejor, porque para que un estudio sea válido, debe poder ser replicado por otro investigador en cualquier sitio del mundo y obtener resultados iguales o muy parecidos. Por eso los detalles son importantes. Por ejemplo, número de participantes, estado de salud de los mismos, intervención realizada, duración, etc. Aquí es donde puede objetar algún punto que no quede muy claro o se pueden resaltar las carencias del estudio. Vuelvo a insistir que este apartado es realmente importante y merece la pena ser leído con atención y entendido en profundidad. Una pequeña carencia metodológica puede llevar a resultados anómalos e, incluso, catastróficos en la investigación.

En la sección de resultados, lo más importante son los análisis estadísticos que se realizan y los valores que se obtienen y, sobre todo, si esos valores resultan ser estadísticamente significativos o no. La significación estadística indica un porcentaje muy alto de los datos analizados se ha comportado positivamente según la hipótesis que teníamos en mente.

La discusión consiste en explicar con palabras sencillas la sección anterior, los resultados. También se reflexiona sobre otras posibles causas o explicaciones derivadas de los datos obtenidos. La siguiente sección que es la conclusión equivale a decir: “en resumen, ¿y esto para qué sirve?”

Los artículos acaban con una bibliografía, una lista de otros artículos que dan base al nuevo artículo. Es muy recomendable echar un vistazo a estas referencias porque se descubre material que, en ocasiones, es una auténtica joya en cuanto a información.

Esta misma estructura tienen los artículos que se encargan de recopilar y resumir otros estudios dedicados a un mismo tema. Los artículos recopilatorios los podemos encontrar con los nombres de “revisiones” o “metaanálisis”. Se eligen artículos que analizan el mismo problema y que tienen los mismos o parecidos requisitos metodológicos y se observan los resultados. Se puede entonces afirmar si una determinada intervención ha tenido éxito o no según lo que se refleje en la mayoría de los estudios relacionados. Estos tipos de artículos son de lo más interesante dentro del mundo de los artículos científicos porque analiza los resultados de muchos estudios y, en base a eso, podemos afirmar si una intervención funciona. Es importante saber el por qué esos investigadores han elegido o han descartado esos artículos determinados porque nos ayuda a entender mucho mejor la sección de metodología, nos exponen los aciertos o las carencias de los artículos que entran en consideración y por qué se elige solo un grupo de ellos.

Un importante añadido que deberían llevar todos los estudios es la declaración de conflicto de intereses. Es una información muy importante. Como dicen en periodismo: “¿quién paga la tinta?”. Y es que los datos estadísticos pueden ser convenientemente maquillados si la persona que realiza el estudio está financiada por el beneficiado del estudio. Esto ya ha sucedido históricamente en la década de 1990, cuando las tabacaleras de los Estados Unidos finaciaron a cuanto científico estuviese dispuesto para conseguir invalidar la opinión del público sobre las excelencias del tabaco y sobre la opinión negativa que tenían sobre el tabaco que lo relacionaba con el cáncer (si queréis saber más sobre este tema, os dejo un enlace al final de esta entrada). Por eso, es muy importante para mí es muy  conocer los conflictos de intereses porque eso puede provocar que mi opinión sobre la fiabilidad del estudio oscile entre una u otra.

A medida que leamos artículos, mejoraremos nuestra comprensión del mismo. Podéis empezar por los artículos que aquí analicemos y luego ir animándoos con otros que podáis encontrar y que os resulten interesantes para que cada vez seáis más autosuficientes en esta tarea.

Siguiendo las indicaciones básicas que se encuentran en esta entrada, podréis contribuir a mejorar el contenido del blog corroborando por vosotros mismos los análisis que aquí se hagan y participando con comentarios para proporcionar información que nos enriquezca a todos. Pueden ser experiencias personales, petición de aclaración de algún punto confuso o suministro de información extra que corrija alguna valoración. Os animo a todos a hacerlo y a que este blog sea completamente participativo.

Para saber más…
https://www.elmundo.es/elmundosalud/2005/01/14/tabaco/1105703563.html

Pilar Lirio, noviembre 2023

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